Тромболизис и дополнительная терапия при остром инфаркте миокарда

Материал из Wiki.

Тромболизис и дополнительная терапия при остром инфаркте миокарда: Седьмая конференция ACCP по антитромботической и тромболитической терапии.

Содержание 1 РЕКОМЕНДАЦИИ 1.1 Основные рекомендации 1.2 Дополнительная антитромботическая терапия у пациентов, получающих фибринолиз по поводу острого ИМ 1.3 Дополнительная терапия клопидогрелем 1.4 Дополнительная терапия нефракционированным гепарином (НФГ) 1.5 Дополнительная терапия низкомолекулярным гепарином (НМГ) 1.6 Дополнительная терапия блокаторами рецепторами IIb/IIIa гликопротеина (ГП) 1.7 Дополнительная терапия прямыми ингибиторами тромбина 2 ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ ПОЛЬЗА 3 ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ ВРЕД 4 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

РЕКОМЕНДАЦИИ

Основные рекомендации

Пациенты с острым инфарктом миокарда: тромболизис Тромболизис стрептокиназой, тканевым активатором плазминогена (тАП), анистреплазой, ретеплазой и тенектеплазой

1. Пациентам с ишемическими симптомами, характеризующими острый инфаркт миокарда, продолжительностью ? 12 часов и подъемом сегмента ST либо блокадой пучка Гиса (неизвестной продолжительности) на электрокардиограмме (ЭКГ), авторы руководства рекомендуют назначение любого препарата с доказанной фибринолитической активностью (Уровень 1А)
2. Авторы руководства рекомендуют использовать стрептокиназу, анистреплазу, альтеплазу, ретеплазу или тенектеплазу (все Уровень 1А)
3. Пациентам с симптомами, продолжающимися ? 6 часов, авторы руководства рекомендуют назначать преимущественно альтеплазу и тенктеплазу, чем стрептокиназу (Уровень 1А)
4. Пациентам с известной непереносимостью или аллергией к стрептокиназе, авторы руководства рекомендуют использовать альтеплазу, ретеплазу или тенектеплазу (Уровень 1А)
5. Пациентам с повторным инфарктом миокарда, авторы руководства рекомендуют клиницистам не назначать повторно стрептокиназу (Уровень 2С)
6. Пациентам с ишемическими симптомами, характеризующими острый инфаркт миокарда продолжительностью ? 12 часов и подтвержденном 12-канальной электрокардиографией ИМ задней стенки, авторы руководства также поддерживают использование фибринолитической терапии (Уровень 2В)
7. Пациентам высокого риска с продолжающимися симптомами, характеризующими острый ИМ либо с гемодинамическими нарушениями и продолжительностью от 12 до 24 часов, у которых отмечается подъем ST либо блокада пучка Гиса, авторы руководства поддерживают назначение внутривенной фибринолитической терапии (Уровень 2В)
8. В тех ситуациях, когда возможно догоспитальное назначение фибринолитической терапии, а первичную ангиопластику провести не возможно, создатели руководсва рекомендуют догоспитальное назначение фибринолитической терапии.
9. Пациентам с острым ИМ, кандидатам для проведения фибринолитической терапии авторы сайта рекомендуют проводить ее в течении 30 минут после поступления в госпиталь или первого контакта с системой медицинской помощи.
10. Пациентам, имеющим в анамнезе какое-либо внутричерепное кровоизлияние, закрытую черепно-мозговую травму или ишемический инсульт в течение последних 3 месяцев, авторы руководства рекомендуют не назначать фибринолитическую терапию (Уровень 1С+)

Дополнительная антитромботическая терапия у пациентов, получающих фибринолиз по поводу острого ИМ

Дополнительное назначение аспирина

1. Пациентам с острым ИМ и подъемом ST, независимо от того, получали они или нет фибринолитическую терапию, авторы руководства рекомендуют назначать аспирин в дозе 160 – 325 мг per os (po) при поступлении, с последующим переходом на поддерживающую терапию 75- 162 мг/сутки po (обе Уровень 1А)

Примечание: Больше информации по этой теме можно найти в руководстве ACCP по антитромботической терапии при заболеваниях коронарных артерий суммированном и представленном в Национальном Собрании Гайдлайнов NGC.

Дополнительная терапия клопидогрелем

1. Пациентам с аллергией на аспирин, авторы руководства рекомендуют назначение клопидогреля с нагрузочной дозой 300 мг и поддерживающей дозой 75 мг/день как альтернативной терапии вместо аспирина

Дополнительная терапия нефракционированным гепарином (НФГ)

1. Пациентам, получающим стрептокиназу, авторы руководства рекомендуют либо внутривенное назначение НФГ с болюсом 5000 ЕД и последующим введением со скоростью 1000 ЕД/час для пациентов с массой тела > 80 кг, 800 ЕД/час для пациентов < 80 кг с ориентиром на достижение уровня активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) 50 – 75 секунд (уровень 2С), либо назначение НФГ подкожно (п/к) по 12500 ЕД каждые 12 часов в течение 48 часов (Уровень 2А)
2. Всем пациентам, с высоким риском системной или венозной тромбоэмболии (передний ИМ, низкий сердечный выброс, эмболия в анамнезе, фибрилляция предсердий или наличие тромба в левом желудочке), авторы руководства рекомендуют назначать внутривенно НФГ, если они получают стрептокиназу (Уровень 1С+).
3. Пациентам, получающим альтеплазу, тенектеплазу или ретеплазу для фибринолиза при остром ИМ, авторы руководства рекомендуют назначение гепарина, подобранного по весу (60 ЕД/кг болюс с максимальной дозой 4000 ЕД), с последующей поддерживающей терапией в дозе 12 ЕД/час (1000 ЕД/час - максимум) до достижения уровня АЧТВ 50-75 секунд за 48 часов (Уровень 1С).

Дополнительная терапия низкомолекулярным гепарином (НМГ)

1. Пациентам в возрасте ? 75 лет с сохраненной функцией почек (креатинин ? 2.5 мг/дл у мужчин и ? 2.0 мг/дл у женщин), авторы руководства поддерживают использование эноксапарина (30 мг болюс внутривенно, с последующим введением в дозе 1 мг/кг п/к каждые 12 часов) совместно с тенектеплазой до 7 дней

Дополнительная терапия блокаторами рецепторами IIb/IIIa гликопротеина (ГП)

1. Авторы руководства не рекомендуют комбинацию abcixixmab в стандартной дозе с половинной дозой ретеплазы или половинной дозой тенектеплазы и низкой дозой внутривенного НФГ вместо стандартной дозы ретеплазы и ли тенектеплазы (Уровень 1В).
2. Разработчики руководства не рекомендуют клиницистам использовать комбинацию стрептокиназы и какого-либо ингибитора ГП IIb/IIIa (Уровень 2В).

Дополнительная терапия прямыми ингибиторами тромбина

1. Пациентам с острым ИМ с подъемом ST, получающим лечение стрептокиназой, авторы руководства не рекомендуют рутинное использование бивалирудина (Уровень 2А).
2. Пациентам с доказанной или подозреваемой гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (ГИТ), которые получают фибринолитическую терапию, создатели руководства рекомендуют назначение гирудина с тАП (Уровень 1А) или бивалирудин со стрептокиназой (Уровень 2А).

ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ ПОЛЬЗА

Использование фибринолитической терапии в соответствующих ситуациях при остром инфаркте миокарда (ИМ) показало статистически значимое снижение смертности по сравнонию с плацебо

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ ВРЕД

Основное осложнение фибринолитической терапии – кровотечение, наиболее опасным из которых является внутричерепное кровотечение

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Авторы руководства не рекомендуют назначение фибринолитической терапии пациентам с наличием в анамнезе внутричерепного кровотечения, закрытой черепно-мозговой травмы или ишемическим инсультом в течение последних 3 месяцев.

---

Перевод: Александр Зубарев